不在指定医院就医就拒赔? 法院:保险公司剥夺了被保

时间:2016-10-13 16:57:18    来源:河南法制报    浏览次数:0
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(法制报讯)     黄先生因意外从高处摔落导致骨折后住院治疗。黄先生所在的公司此前为其购买了意外伤害险,但当他到保险公司申请保险金时,被告知其没有在保险合同中规定的医院就医,保险公司拒绝赔偿。最终,双方对簿公堂。     身边的事儿     2015年2月,黄先生意外

(法制报讯)     黄先生因意外从高处摔落导致骨折后住院治疗。黄先生所在的公司此前为其购买了意外伤害险,但当他到保险公司申请保险金时,被告知其没有在保险合同中规定的医院就医,保险公司拒绝赔偿。最终,双方对簿公堂。     身边的事儿     2015年2月,黄先生意外从高处摔落受伤,被送至许昌市某骨科医院住院治疗,经诊断为左跟骨骨折。黄先生住院27天,花费医疗费10871.31元,其中个人自费7819.92元,新型农村合作医疗补助3051.39元。     黄先生所在的公司曾在2014年与阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订了一份团体保险单,为包括黄先生在内的100多名人员投保了阳光人寿团体意外伤害保险(每人保险金额为6万元)、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险(每人保险金额为1万元,免赔额100元,给付比例90%),以及阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险三个险种,保险期间为2014年5月13日至2015年5月12日。     2015年6月,黄先生作为被保险人向保险公司申请领取相应的保险金,但保险公司以黄先生就诊医院不符合保险合同条款的约定为由,拒绝理赔。     2015年7月,黄先生经司法鉴定,被评定为九级伤残。     在申请不到保险金的情况下,黄先生将     保险公司诉至许昌县法院。     许昌县法院经审理认为,黄先生作为被保险人应对保险合同的权利义务具有一定知悉权,保险公司虽然将相关保障范围及减、免责条款告知了投保人(黄某所在的公司),但不能证明其已向被保险人就相关减、免责条款完成实质性提示、说明义务,造成被保险人在事故发生时无从知晓,未能按照保险合同的条款内容行使相关权利义务,显失公平。     许昌县法院经审理,判决保险公司赔偿黄先生意外伤害保险金6万元、意外伤害医疗保险金6947.93元、意外伤害住院津贴医疗保险金1350元,共计68297.93元。     保险公司不服一审判决,向许昌市中级人民法院提起上诉。二审中,保险公司提供了一份回访录音,证明案发后被保险人黄先生没有及时报案,导致其在不符合规定的医院就诊,其报案时间拖后的后果由被保险人承担。     结果     日前,许昌市中级法院经审理,二审判决驳回保险公司的上诉请求,维持原判。     法理解析     许昌市中级法院审理后认为,回访录音只能证明保险公司事后告知了被保险人在哪家医院治疗,对于是否报案以及在哪家医院治疗这些问题,并没有突破保险合同约定的权利和义务,也没有增加保险公司的风险。保险公司提供的证据无法证实其已尽合理提示及说明义务,也无法证实黄先生对合同内容有充分了解。因此,保险公司在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或加重被保险人的责任,排除被保险人依法享有的权利,有违诚实信用原则。     法院认为,黄先生摔伤后导致骨折,在专门的骨科医院进行治疗更有利于伤情的恢复,保险公司指定医院的行为剥夺了被保险人的选择权,属于强制交易行为,符合合同法中规定的排除被保险人主要权利的情形,属于无效条款。法院遂作出上述判决。

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