河南法治报全媒体记者 刘俊华 通讯员 时俊亚 徐耀军

焦作市中站区居民李某买了百万医疗保险，住院治疗后保险公司认为不能理赔，当事人将保险公司诉至中站区人民法院，结局如何呢？

案件详情

2023年9月15日，李某在保险公司投保百万住院医疗保险，保险期限为一年，承保项目包括一般医疗保险及重大疾病医疗保险等。2024年1月2日，李某突发胸闷等症状住院治疗，被诊断为急性前壁心肌梗死killpI级。经过一系列检查和手术治疗后，李某于1月8日出院，住院6天，花费医疗费25764.41元，其中统筹支付16424.87元，现金支付9339.54元。李某向保险公司提出理赔被拒，遂诉至焦作市中站区人民法院，要求保险公司按照保险合同约定赔付自费住院医疗费用9339.54元及住院津贴保险金900元。

争议焦点

双方争议焦点在于原告的伤情是否属于保险条款约定的重大疾病。

被告认为原告检测的是高敏肌钙蛋白，而非合同约定的肌钙蛋白，两者是不同指标，故原告病情不应认定为重大疾病。

原告则认为，高敏肌钙蛋白是对常规肌钙蛋白检测的升级，该检测符合保险合同约定，病情应认定为重大疾病。

法院判决

法院认为，原告在被告处投保，双方成立保险合同关系。高敏肌钙蛋白和肌钙蛋白虽属于两项检测指标，但都是对心肌损伤时进入血液的肌钙蛋白含量的测定。

依据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”被告对保险合同中“心肌损伤标志物肌钙蛋白升高”解释为仅指临床治疗中对肌钙蛋白检测项目测定时升高，法院不予采信；被告以原告未对肌钙蛋白进行检测进而拒绝对原告理赔的理由亦不成立。原告被诊断为急性前壁心肌梗死，且高敏肌钙蛋白检测超过正常值20倍以上，符合保险合同中关于较重急性心肌梗死的约定。法院判决被告某保险公司于判决生效后十日内支付原告李某10239.54元。

法官说法

保险合同属于典型的格式合同，其条款往往复杂、冗长且具有高度专业性。相对投保人而言，保险人在保险专业知识方面具有绝对优势，而投保人通常难以完全理解条款含义或注意到条款背后的法律风险。因此，民法典、保险法等都作出专门规定，平衡投保人在保险专业知识方面的弱势地位。

·通常解释原则：当对格式条款的理解产生争议时，一般应按照通常的理解来解释有争议的合同条款。这里的“通常理解”是指以一般人的合理认知和交易习惯等为基础进行的理解。

·不利解释原则：如果对格式条款存在两种以上的解释，那么应当作出不利于格式条款提供方的解释。这是因为格式条款通常由一方预先拟定，对方只能选择接受或不接受，可能导致对方的意思表示不真实，利益受损。为平衡这种不公正现象，保护相对方利益，所以采用不利解释原则。

在本案中，高敏肌钙蛋白和肌钙蛋白虽然是不同的检测指标，但从本质上都是对心肌损伤时进入血液的肌钙蛋白含量的测定。被告对合同条款的解释过于狭窄，仅将“心肌损伤标志物肌钙蛋白升高”限定为对特定肌钙蛋白检测项目的升高，这种解释不符合通常理解。

法院依据法律规定，作出了不利于提供格式条款一方的解释，认定原告的病情符合保险合同中关于较重急性心肌梗死的约定，支持了原告的赔偿请求。

法条链接

《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，并按对方的要求，对该条款予以说明。”

第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”